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- Au jour d'hui vingt un prairial an quatre républicain, par devant moi, soussigné, officier public de la commune de Bourgbarré, canton de Corps Nuds, département d'Ille et Vilaine, est comparu en la maison commune le citoyen Jan Jambu, cultivateur, domicilié dans cette commune, assisté du citoyen Jan Texier, cultivateur, domicilié dans la commune de Chanteloup, âgé de trente quatre ans, et de Hélène Potier, veuve de Julien André, cultivateure, domiciliée dans la commune de Corps Nuds, âgée de quarante cinq ans, a déclaré à moi, François Guihard, que Marie Renée Micault, son épouse en légitime mariage, est accouchée hier trois heures du matin, dans la maison située à Roche Chaude d'un enfant femelle qu'il m'a présenté et auquel il a donné les prénoms de Jeanne Marie Hélène. D'après cette déclaration que les citoyens Jan Texier et Hélène Potier ont certifiée conforme à la vérité & la représentation qui m'a été faite de l'enfant dénommé, j'ai rédigé le présent acte que Jan Jambu, père de l'enfant, et Jan Texier, témoin, ont avec moi signé & ladite Hélène Potier, autre témoin qui a déclaré ne le savoir faire.
Fait en la maison commune de Bourgbarré les jours mois & an ci devan.
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